Si recientemente te han dicho que tienes «hígado graso» o esteatosis hepática, es completamente normal que sientas preocupación e incertidumbre. Tal vez te estés preguntando si es algo grave, si tiene cura, o qué significa exactamente para tu salud. Permíteme comenzar con una buena noticia: el hígado graso no alcohólico es una condición que, detectada a tiempo, se puede revertir completamente con los cambios apropiados en tu alimentación y estilo de vida.
Tu hígado es uno de los órganos más nobles y trabajadores de tu cuerpo. Funciona las 24 horas del día procesando todo lo que comes, desintoxicando sustancias dañinas, produciendo proteínas esenciales y almacenando energía. Cuando desarrolla hígado graso, es como si estuviera pidiendo ayuda, diciéndote que necesita un descanso y mejor cuidado.
En Guatemala, el hígado graso no alcohólico ha aumentado significativamente en los últimos años, especialmente debido a cambios en nuestros patrones alimentarios y estilos de vida más sedentarios. Pero aquí está la esperanza: así como los hábitos poco saludables pueden causarlo, los hábitos saludables pueden revertirlo.
Como médico internista con años de experiencia tratando pacientes guatemaltecos con esta condición, he visto transformaciones increíbles. Personas que llegaron preocupadas por sus enzimas hepáticas elevadas y que, meses después, no solo normalizaron sus valores en sangre, sino que también perdieron peso, mejoraron su energía y recuperaron su confianza en su salud.
En este artículo te guiaré paso a paso hacia una alimentación que proteja y restaure la salud de tu hígado. No se trata de una dieta temporal restrictiva, sino de adoptar un estilo de alimentación que puedas mantener a largo plazo y que además mejore tu calidad de vida general.
¿Qué es el hígado graso y qué lo causa?
Para entender cómo ayudar a tu hígado, primero necesitas comprender qué está sucediendo en tu cuerpo. El hígado graso no alcohólico, también conocido como esteatosis hepática, ocurre cuando se acumula grasa en más del 5% de las células hepáticas, sin que esta acumulación esté relacionada con el consumo de alcohol.
Imagina tu hígado como una fábrica muy eficiente que normalmente procesa grasas y azúcares para convertirlos en energía útil o almacenarlos de manera organizada. En el hígado graso, esta fábrica se ve abrumada por la cantidad de trabajo que debe realizar y comienza a acumular grasa en lugares donde normalmente no debería estar.
¿Por qué se desarrolla el hígado graso?
Sobrepeso y obesidad: Especialmente la grasa acumulada en el abdomen está directamente relacionada con el desarrollo de hígado graso. Según estudios de la Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas, más del 70% de las personas con obesidad desarrollan algún grado de hígado graso.
Resistencia a la insulina y diabetes tipo 2: Cuando tus células se vuelven resistentes a la insulina, tu cuerpo produce más insulina para compensar. Esta insulina excesiva promueve la síntesis y almacenamiento de grasa en el hígado.
Alimentación rica en azúcares refinados: Los alimentos altos en fructosa (como los refrescos, dulces y productos de panadería comercial) son especialmente problemáticos porque la fructosa se metaboliza casi exclusivamente en el hígado, sobrecargándolo.
Dietas altas en grasas saturadas y trans: Las frituras, comida rápida, carnes procesadas y margarina contribuyen directamente a la acumulación de grasa hepática.
Sedentarismo: La falta de actividad física significa que las grasas y azúcares que consumes no se queman como energía, sino que se almacenan como grasa, incluyendo en el hígado.
Síndrome metabólico: Una combinación de factores que incluye presión arterial alta, colesterol anormal, resistencia a la insulina y exceso de grasa abdominal.
Factores de riesgo adicionales
- Antecedentes familiares de diabetes o enfermedades hepáticas
- Edad avanzada (el riesgo aumenta después de los 50 años)
- Ciertos medicamentos como corticoides o algunos tratamientos para el cáncer
- Pérdida rápida de peso (paradójicamente, perder peso muy rápido puede empeorar temporalmente el hígado graso)
- Apnea del sueño
Las etapas del hígado graso
Es importante entender que el hígado graso no alcohólico existe en un espectro:
Esteatosis simple: Solo hay acumulación de grasa sin inflamación. Esta etapa es completamente reversible y generalmente no causa síntomas.
Esteatohepatitis no alcohólica (NASH): Hay grasa más inflamación. Esta etapa puede causar fibrosis (cicatrización) del hígado si no se trata.
Cirrosis: La etapa más avanzada donde el tejido hepático sano es reemplazado por tejido cicatricial. Esta etapa es irreversible, aunque su progresión se puede detener.
La gran mayoría de las personas tienen esteatosis simple, que es completamente tratable con cambios en el estilo de vida. Esto es precisamente por lo que la detección temprana y el tratamiento apropiado son tan importantes.
¿Qué alimentos puedes comer si tienes hígado graso?
Ahora llegamos a la parte práctica y esperanzadora: los alimentos que no solo puedes comer, sino que activamente ayudarán a tu hígado a sanar. Esta no es una lista de prohibiciones, sino una guía hacia una alimentación que nutrirá tu cuerpo y restaurará la salud de tu hígado.
Verduras: tus mejores aliadas
Verduras de hoja verde: Espinacas, acelgas, lechuga, rúcula y kale son verdaderos tesoros nutricionales. Están cargadas de antioxidantes, vitaminas y minerales que ayudan al hígado en sus procesos de desintoxicación. Además, son bajas en calorías pero altas en fibra, lo que te ayuda a sentirte satisfecho sin sobrecargar tu hígado.
Vegetales crucíferos: Brócoli, coliflor, coles de Bruselas, repollo y rábanos contienen compuestos sulfurados que apoyan específicamente la función hepática de desintoxicación.
Vegetales coloridos: Zanahorias, pimientos, tomates, calabaza y remolacha aportan carotenoides y otros antioxidantes que protegen las células hepáticas del daño.
Objetivo práctico: Intenta llenar la mitad de tu plato con vegetales en cada comida principal.
Frutas: dulzura natural que sana
Frutas con bajo índice glucémico: Manzanas, peras, berries (fresas, arándanos, moras), kiwi y cítricos son excelentes opciones. Liberan azúcar lentamente en tu torrente sanguíneo, evitando sobrecargar tu hígado.
Frutas ricas en antioxidantes: Los berries en particular contienen antocianinas que han demostrado proteger el hígado del daño oxidativo.
Cítricos: Limones, limas y naranjas son ricos en vitamina C y flavonoides que apoyan la función hepática.
Porciones recomendadas: 2-3 porciones de fruta al día, preferentemente entre comidas o como parte de los snacks.
Proteínas que nutren sin sobrecargar
Pescados ricos en omega-3: Salmón, sardinas, atún, trucha y otros pescados grasos contienen ácidos grasos omega-3 que reducen la inflamación hepática y pueden ayudar a disminuir la acumulación de grasa en el hígado. Un estudio publicado en Hepatology mostró que el consumo regular de omega-3 puede reducir significativamente la grasa hepática.
Pollo y pavo sin piel: Excelentes fuentes de proteína magra que proporcionan los aminoácidos esenciales que tu hígado necesita para repararse y funcionar correctamente.
Huevos: Contrario a creencias anteriores, los huevos son seguros y beneficiosos para personas con hígado graso. Contienen colina, un nutriente esencial para el metabolismo de las grasas en el hígado.
Legumbres: Frijoles, lentejas, garbanzos y habas son fuentes excelentes de proteína vegetal y fibra. Ayudan a estabilizar el azúcar en sangre y proporcionan nutrientes esenciales para la salud hepática.
Granos integrales y carbohidratos complejos
Avena: Rica en fibra soluble que ayuda a reducir el colesterol y estabilizar el azúcar en sangre. Un desayuno con avena es una excelente manera de comenzar el día cuidando tu hígado.
Arroz integral: Contiene más fibra y nutrientes que el arroz blanco, y se digiere más lentamente, evitando picos de glucosa.
Quinoa: Técnicamente una semilla, pero se usa como cereal. Es una proteína completa y rica en fibra.
Pan integral: Si vas a consumir pan, elige opciones integrales con ingredientes simples y sin azúcares añadidos.
Grasas saludables (en moderación)
Aceite de oliva extra virgen: Rico en ácidos grasos monoinsaturados y antioxidantes. Úsalo para aliñar ensaladas y cocinar a temperaturas moderadas.
Aguacate: Contiene grasas monoinsaturadas beneficiosas y fibra. Media palta al día puede ser parte de una dieta saludable para el hígado.
Frutos secos: Almendras, nueces, pistachos (sin sal y en pequeñas cantidades) proporcionan grasas saludables, proteína y fibra.
Bebidas que apoyan la salud hepática
Agua natural: Es la mejor opción. Mantente bien hidratado bebiendo al menos 8 vasos al día.
Té verde: Contiene catequinas, antioxidantes que han demostrado beneficios específicos para la salud hepática.
Café: Estudios recientes sugieren que el consumo moderado de café (sin azúcar ni crema) puede tener efectos protectores sobre el hígado.
Agua con limón: Una excelente manera de mantenerte hidratado mientras apoyas la función hepática natural de desintoxicación.
¿Qué alimentos debes evitar?
Tan importante como saber qué comer es entender qué alimentos pueden estar saboteando los esfuerzos de tu hígado por sanar.
Estos alimentos no solo contribuyen a la acumulación de grasa hepática, sino que también pueden promover inflamación y empeorar la resistencia a la insulina.
Créeme, tu salud lo vale:
Azúcares refinados: los principales culpables
Poner un límite al consumo de estas golosinas que no traen ningún nutriente a tu cuerpo puede beneficiar enormemente a tu salud.
- Refrescos y bebidas azucaradas: Una sola lata de refresco contiene entre 35-40 gramos de azúcar, principalmente fructosa, que se metaboliza casi exclusivamente en el hígado. Es como bombardear tu hígado con trabajo extra que no necesita.
- Dulces y postres comerciales: Pasteles, galletas, chocolates, caramelos y productos de panadería industrial están cargados de azúcares simples y grasas trans.
- Jugos comerciales: Incluso los que se anuncian como «naturales» contienen concentraciones altas de fructosa sin la fibra que tendría la fruta entera.
- Productos «light» o «diet»: Muchos contienen edulcorantes artificiales que, aunque no aportan calorías, pueden afectar el metabolismo y la microbiota intestinal.
Harinas refinadas y carbohidratos procesados
¿Crees que no puedes vivir sin pan, tortillas de maiz, cereales o arroz? Mientras sigas consumiendo todo esto, estarás en riesgo de complicar tu hígado graso. Nuestra recomendación es consumir la nula o mínima cantidad de:
- Pan blanco y productos de panadería: Se convierten rápidamente en azúcar en tu torrente sanguíneo, provocando picos de insulina que promueven el almacenamiento de grasa en el hígado.
- Pasta refinada: Al igual que el pan blanco, carece de fibra y se digiere muy rápidamente.
- Cereales azucarados: Muchos cereales comerciales contienen más azúcar que algunos dulces.
- Arroz blanco en exceso: Aunque es un alimento básico, el arroz blanco tiene un índice glucémico alto y debe consumirse con moderación.
Grasas dañinas
- Frituras: Papas fritas, pollo frito, churros, y cualquier alimento frito en aceites recalentados contienen grasas trans y productos de oxidación que dañan directamente las células hepáticas.
- Grasas trans: Presentes en margarinas, productos de panadería comercial, y muchos alimentos procesados. Lee las etiquetas y evita cualquier producto que contenga «aceites parcialmente hidrogenados».
- Aceites vegetales refinados: Aceites de maíz, soya y girasol son altos en omega-6, que pueden promover inflamación cuando se consumen en exceso.
Carnes procesadas y embutidos
- Salchichas, jamones y embutidos: Contienen altas cantidades de sodio, conservadores químicos y grasas saturadas. También suelen tener aditivos que pueden ser tóxicos para el hígado cuando se consumen regularmente.
- Tocino y carnes curadas: Además de ser altos en grasa saturada, contienen nitratos y nitritos que pueden formar compuestos dañinos en el cuerpo.
Alcohol: el obvio pero importante
Aunque tu hígado graso sea «no alcohólico», el alcohol sigue siendo extremadamente dañino para un hígado que ya está trabajando de más. El alcohol se metaboliza como una toxina en el hígado y puede acelerar la progresión de hígado graso simple a esteatohepatitis.
Recomendación: Elimina completamente el alcohol durante al menos los primeros 6 meses de tratamiento. Si crees tener un problema con la bebida, es importante que asumas la responsabilidad y tomes cartas en el asunto. El alcoholismo no es un «vicio» es una enfermedad y debe ser tratada profesionalmente y con la ayuda de grupos de apoyo.
Comida rápida y ultraprocesada
Hamburguesas, pizza, tacos de comida rápida: Combinan múltiples factores dañinos: harinas refinadas, grasas trans, exceso de sodio, y aditivos químicos.
Snacks procesados: Papas fritas, galletas saladas, productos de bollería industrial.
Salsas comerciales: Muchas contienen jarabe de maíz alto en fructosa y conservadores.
Alimentos «saludables» que debes consumir con precaución
Frutas muy dulces en exceso: Aunque las frutas son saludables, las muy dulces como uvas, plátanos maduros, y mangos deben consumirse con moderación.
Miel, agave y otros endulzantes «naturales»: Aunque son menos procesados que el azúcar blanca, siguen siendo altos en fructosa.
Granola comercial: Muchas son altas en azúcares añadidos y aceites refinados.
Ejemplo de menú semanal para el hígado graso
Crear un plan de alimentación específico puede parecer abrumador al principio, pero con una guía clara se vuelve mucho más manejable. Este menú está diseñado para ser práctico, económico y adaptado a ingredientes fáciles de encontrar en Guatemala. Recuerda que este es un ejemplo – puedes hacer variaciones basadas en tus preferencias personales y disponibilidad de alimentos.
Principios del menú:
- 3 comidas principales y 2 snacks pequeños
- Verduras en cada comida principal
- Proteína magra en almuerzo y cena
- Grasas saludables en moderación
- Carbohidratos complejos en porciones controladas
- Mínimo 8 vasos de agua al día
| DÍA | DESAYUNO | SNACK MAÑANA | ALMUERZO | SNACK TARDE | CENA |
|---|---|---|---|---|---|
| LUNES | • 1 taza avena cocida con canela<br>• 1 manzana pequeña en cubitos<br>• 1 cda almendras picadas<br>• Té verde o café sin azúcar | • 1 pera pequeña<br>• Agua natural con limón | • Ensalada mixta (lechuga, tomate, pepino, zanahoria)<br>• 120g pechuga de pollo a la plancha<br>• 1/2 taza arroz integral<br>• 1 cdta aceite de oliva<br>• Agua natural | • 1 taza té de manzanilla<br>• 10 almendras | • Sopa de verduras (brócoli, zanahoria, apio)<br>• 120g pescado al horno con hierbas<br>• Ensalada pequeña de espinacas<br>• Agua natural |
| MARTES | • 2 huevos revueltos<br>• 1 tortilla integral pequeña<br>• 1/4 aguacate<br>• 1 tomate rebanado<br>• Té verde | • 1 taza berries mixtas<br>• Agua natural | • Ensalada de atún (atún en agua, lechuga, pepino, cebolla morada)<br>• 1 rebanada pan integral<br>• 1 cdta aceite de oliva<br>• Agua con limón | • 1 manzana pequeña<br>• 1 cdta mantequilla de almendras natural | • Verduras al vapor (brócoli, coliflor, zanahorias)<br>• 120g pavo a la plancha<br>• 1/2 taza quinoa<br>• Té de manzanilla |
| MIÉRCOLES | • Smoothie: 1 taza espinacas, 1 manzana, 1 taza agua, hielo<br>• 1 cda semillas de chía<br>• 1 rebanada pan integral tostado<br>• Café sin azúcar | • 1 naranja pequeña<br>• Agua natural | • Sopa de lentejas con verduras<br>• Ensalada verde pequeña<br>• 1 cdta aceite de oliva<br>• Agua natural | • Té verde<br>• 15 pistachos | • Ensalada de pollo (lechuga, tomate, pepino, pechuga de pollo)<br>• 1/4 aguacate<br>• Vinagreta de limón y aceite de oliva<br>• Agua natural |
| JUEVES | • 1 taza avena con canela<br>• 1/2 taza berries<br>• 1 cda nueces picadas<br>• Té verde | • 1 pera pequeña<br>• Agua con limón | • 120g salmón a la plancha<br>• Verduras salteadas (pimientos, cebolla, calabacín)<br>• 1/2 taza arroz integral<br>• Ensalada pequeña<br>• Agua natural | • Té de hierbas<br>• 1 manzana pequeña | • Sopa de verduras<br>• Tortilla de verduras (2 huevos, espinacas, tomate, cebolla)<br>• Ensalada pequeña<br>• Agua natural |
| VIERNES | • 2 huevos cocidos<br>• 1 rebanada pan integral<br>• 1 tomate rebanado<br>• 1/4 aguacate<br>• Café sin azúcar | • 1 taza berries<br>• Agua natural | • Ensalada grande (lechuga, espinacas, pepino, zanahoria, tomate)<br>• 120g pescado blanco al horno<br>• 1/2 taza frijoles negros<br>• 1 cdta aceite de oliva<br>• Agua con limón | • Té verde<br>• 12 almendras | • Verduras al vapor<br>• 120g pechuga de pollo a la plancha<br>• Ensalada pequeña de rúcula<br>• Agua natural |
Abreviaciones utilizadas:
- cda = cucharada
- cdta = cucharadita
Consejos para implementar el menú:
Preparación semanal: Dedica una hora los domingos a lavar y cortar verduras, cocinar granos en lotes grandes, y preparar algunas proteínas.
Variaciones permitidas: Puedes intercambiar proteínas similares (pollo por pavo, un pescado por otro), verduras de la misma familia, o frutas con índice glucémico similar.
Porciones: Las porciones pueden ajustarse según tu peso, altura, nivel de actividad física y objetivos. Consulta con tu médico para personalizar las cantidades.
Hidratación: Bebe agua antes, durante y después de las comidas. Puedes agregar limón, pepino o hierbas para variedad.
Flexibilidad: Si tienes un compromiso social, puedes mover las comidas o hacer intercambios inteligentes manteniendo los principios básicos.
¿Por qué es importante consultar con un médico internista?
Aunque la alimentación saludable es fundamental para tratar el hígado graso, es importante entender que esta condición va más allá de simplemente «comer mejor». El hígado graso no alcohólico es frecuentemente parte de un conjunto más amplio de problemas metabólicos que requieren evaluación y manejo médico profesional.
Evaluación integral más allá de la dieta
Análisis de enzimas hepáticas: Las enzimas como ALT, AST y GGT nos indican qué tan inflamado está tu hígado y si hay daño en las células hepáticas. Estos valores deben monitorearse regularmente para evaluar si el tratamiento está funcionando y ajustar el enfoque según sea necesario.
Estudios de imagen especializados: Ultrasonidos, elastografía hepática o resonancias magnéticas pueden determinar exactamente cuánta grasa hay en tu hígado y si existe fibrosis (cicatrización). Esto es crucial para entender en qué etapa se encuentra tu condición.
Evaluación del riesgo cardiovascular: Las personas con hígado graso tienen mayor riesgo de enfermedades cardíacas. Un internista evaluará tu perfil de riesgo completo, incluyendo presión arterial, colesterol, y función cardíaca.
Detección y manejo de condiciones asociadas
Diabetes tipo 2 y resistencia a la insulina: Más del 70% de las personas con hígado graso tienen algún grado de resistencia a la insulina. Esto requiere evaluación con pruebas específicas como la hemoglobina A1C y glucosa en ayunas, y puede necesitar tratamiento farmacológico.
Síndrome metabólico: La combinación de hígado graso, resistencia a la insulina, presión arterial alta, y perfil lipídico anormal requiere un enfoque integral que va más allá de la dieta.
Apnea del sueño: Común en personas con hígado graso y puede empeorar la condición. Un internista puede identificar síntomas y referir para estudios de sueño cuando sea necesario.
Hipotiroidismo: Puede contribuir tanto al hígado graso como a la dificultad para perder peso. Requiere pruebas específicas de función tiroidea.
Monitoreo de la progresión y efectividad del tratamiento
Seguimiento bioquímico regular: Los valores de enzimas hepáticas, lípidos, y glucosa deben monitorearse cada 3-6 meses para asegurar que el tratamiento está funcionando.
Evaluación de pérdida de peso segura: Perder peso muy rápido puede paradójicamente empeorar el hígado graso temporalmente. Un internista puede guiar una pérdida de peso segura y sostenible.
Detección temprana de complicaciones: El hígado graso puede progresar silenciosamente a esteatohepatitis (inflamación) y eventualmente a cirrosis. El seguimiento médico regular permite detectar cualquier progresión antes de que cause síntomas.
Tratamiento farmacológico cuando sea necesario
Manejo de la diabetes: Si tienes diabetes tipo 2 o prediabetes severa, puedes necesitar medicamentos como metformina, que además de controlar el azúcar, puede ayudar con el hígado graso.
Control de lípidos: Si tienes colesterol o triglicéridos muy elevados que no responden solo a dieta, puede ser necesario tratamiento farmacológico.
Suplementos específicos: Algunos suplementos como la vitamina E o el ácido ursodeoxicólico pueden ser beneficiosos en casos específicos, pero deben ser prescritos y monitoreados por un médico.
Coordinación de cuidados multidisciplinarios
Nutricionista especializada: Un internista puede referirte con un nutricionista que tenga experiencia específica en hígado graso para desarrollar un plan alimentario personalizado.
Apoyo psicológico: Los cambios de estilo de vida pueden ser desafiantes emocionalmente. Un internista puede identificar cuándo es útil apoyo psicológico.
Especialistas hepáticos: En casos más complejos o avanzados, puede ser necesaria referencia a un hepatólogo (especialista en hígado).
Educación y apoyo continuo
Un médico internista experimentado no solo trata la condición médica, sino que también:
- Te educa sobre tu condición específica y factores de riesgo personales
- Adapta las recomendaciones a tu estilo de vida, trabajo, y circunstancias familiares
- Proporciona motivación y apoyo durante el proceso de cambio
- Ajusta el tratamiento basado en tu respuesta individual
- Te ayuda a establecer metas realistas y alcanzables
La importancia del enfoque personalizado
Cada persona con hígado graso es única. Tu edad, sexo, otros problemas de salud, medicamentos actuales, situación laboral, y circunstancias familiares influyen en cuál es el mejor enfoque de tratamiento para ti. Un médico internista con experiencia en enfermedades metabólicas puede desarrollar un plan personalizado que sea tanto efectivo como sostenible en tu vida real.
Conclusión: Un camino hacia la recuperación hepática
El hígado graso no alcohólico no es una sentencia, es una oportunidad. Una oportunidad para tomar control de tu salud, para aprender a nutrir mejor tu cuerpo, y para prevenir complicaciones serias en el futuro. Durante mis años de experiencia tratando pacientes guatemaltecos con esta condición, he sido testigo de transformaciones verdaderamente inspiradoras.
He visto cómo personas que llegaron preocupadas por sus enzimas hepáticas elevadas no solo lograron normalizarlas, sino que también perdieron peso, mejoraron su energía, durmieron mejor, y recuperaron su confianza en su capacidad de cuidar su salud. La clave siempre ha sido la combinación de información correcta, cambios graduales pero consistentes, y el apoyo médico adecuado.
Recuerda que tu hígado tiene una capacidad extraordinaria de regeneración. Cada comida saludable que elijas, cada paso extra que camines, cada vaso de agua que bebas en lugar de un refresco, está contribuyendo a la sanación de este órgano vital. Los cambios no tienen que ser perfectos desde el primer día – tienen que ser consistentes a lo largo del tiempo.
La dieta para hígado graso que hemos discutido no es temporal; es una forma de alimentarse que puede mantenerte saludable de por vida. Es una inversión en tu futuro, en tu familia, y en todos los momentos hermosos que aún tienes por vivir con salud y vitalidad.
No estás solo en este camino. Con la guía correcta, el apoyo médico apropiado, y tu compromiso personal, puedes no solo revertir el hígado graso, sino también mejorar significativamente tu calidad de vida general.
Tu hígado ha estado trabajando para ti cada día de tu vida. Ahora es tiempo de trabajar para él.
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El Dr. Pérez es egresado de la Universidad San Carlos de Guatemala, con máster en Infección por VIH de la Universidad Rey Juan Carlos de España. Tiene más de 20 años de experiencia tratando enfermedades crónicas, complejas y sistémicas, incluyendo casos de hígado graso, dislipidemias y resistencia a la insulina.
Su enfoque integral combina el manejo médico basado en evidencia con planes de alimentación personalizados y seguimiento continuo. Entiende los desafíos específicos que enfrentan los guatemaltecos para mantener cambios de estilo de vida sostenibles.
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Referencias bibliográficas:
